甘肅打擊欺詐騙取醫(yī)保行動(dòng)“回頭看”方案出臺

12月6日，記者從甘肅省衛(wèi)健委獲悉，《甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”實(shí)施方案》已于近日出臺。方案指出，專項(xiàng)行動(dòng)將聚焦欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，重點(diǎn)核查3個(gè)領(lǐng)域的問題。一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、伙同或協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；?、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為。二是定點(diǎn)零售藥店：重點(diǎn)查處串換藥品、刷社會保障卡套取醫(yī)?；鸬刃袨椤Ｈ菂⒈Ｈ藛T：重點(diǎn)查處通過冒名頂替、票據(jù)作假騙取醫(yī)?；鸬刃袨椤?br /> 以“零容忍”態(tài)度再核查既往未處理案件
開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”工作，將利用1個(gè)月時(shí)間，認(rèn)真梳理查找專項(xiàng)行動(dòng)自查工作中的短板，強(qiáng)化執(zhí)紀(jì)問責(zé)，形成高壓態(tài)勢，堅(jiān)決查處一批大案要案，堅(jiān)決杜絕沈陽騙保案的類似問題在我省發(fā)生，確保專項(xiàng)行動(dòng)取得實(shí)效，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全。
方案指出，各市州、縣市區(qū)設(shè)立舉報(bào)電話，并通過微信公眾號、網(wǎng)站、媒體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等渠道向社會公布，全面接受群眾舉報(bào)和監(jiān)督。要安排專人負(fù)責(zé)接聽，記錄舉報(bào)內(nèi)容，確保舉報(bào)線索無遺漏、無隱瞞。同時(shí)，嚴(yán)守保密制度，切實(shí)保障舉報(bào)人合法權(quán)益。對于國家醫(yī)療保障局和省醫(yī)療保障局批轉(zhuǎn)的群眾舉報(bào)線索，各市州要及時(shí)核查，做到件件有核實(shí)、條條有回復(fù)。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會各界積極提供線索。
充分利用信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析能力，對比篩選出容易被騙保的“高危病種”“造假病歷”等，為開展“回頭看”工作提供精準(zhǔn)目標(biāo)。
專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”期間，各地要加大工作力度，集中力量查處一批社會影響惡劣的案件；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)巡查稽核，及時(shí)堵塞監(jiān)管漏洞。違法違規(guī)案件一經(jīng)查實(shí)，視其情節(jié)分別采取拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算、黃牌警告、終止協(xié)議、行政處罰等措施，從嚴(yán)、從重、從快處理。對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷執(zhí)業(yè)資格；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。同時(shí)，清理查處既往未處理的欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件，以“零容忍”態(tài)度進(jìn)行再核查，迅速按規(guī)定處理到位。
市州成立政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組
我省調(diào)整充實(shí)省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由省政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，省政府分管副秘書長、省醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人任副組長，省人社廳、省衛(wèi)生健康委、省公安廳、省藥監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在省醫(yī)保局，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。各市州也將成立政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，靠實(shí)工作責(zé)任，扎實(shí)做好本次專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”工作。對因組織領(lǐng)導(dǎo)不到位而影響工作成效的，要嚴(yán)肅問責(zé)。
方案指出，各級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)擬定方案并組織實(shí)施，全程跟蹤并匯總進(jìn)展情況。具體負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的檢查，負(fù)責(zé)跨省票據(jù)的核查，對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為實(shí)施協(xié)議處理、行政處罰，對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)委處理。尚未完成機(jī)構(gòu)改革的市州、縣市區(qū)，仍由人社部門牽頭組織專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，履行醫(yī)保部門打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金職責(zé)，并加強(qiáng)與省醫(yī)保局的溝通銜接。各級衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)行動(dòng)檢查，參與轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的檢查，對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進(jìn)行處理。各級公安部門負(fù)責(zé)偵辦醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的依法由公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件，并會同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。各級藥監(jiān)部門配合對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)定點(diǎn)零售藥店依法依規(guī)進(jìn)行處理。
被解除服務(wù)協(xié)議單位3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點(diǎn)
嚴(yán)格落實(shí)“兩定”協(xié)議管理要求，全省基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店全面建立“公開承諾”制度，將誠信服務(wù)作為主要內(nèi)容向社會公布，在醒目位置張貼醫(yī)保管理部門設(shè)立的舉報(bào)電話。
對發(fā)生欺詐騙取醫(yī)療保障基金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店，一律解除服務(wù)協(xié)議。被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點(diǎn)。
通過專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，建立與社會征信系統(tǒng)相銜接的醫(yī)療保障“黑名單”制度，對發(fā)生欺詐騙取醫(yī)療保障基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以及參與冒名頂替、票據(jù)作假騙取基金等案件的參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，同時(shí)納入醫(yī)療保障“黑名單”和社會征信系統(tǒng)，提高失信成本，強(qiáng)化醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員自覺遵守規(guī)定的意識，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。